Tổng quan về bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) – Thực hành trong lâm sàng (Phần 2)

Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản chủ yếu dựa vào các triệu chứng chức năng  kết hợp triệu chứng, xét nghiệm khách quan với nội soi, giám sát trào ngược.

Chẩn đoán lâm sàng

  • Sử dụng bộ câu hỏi GerdQ: Đây là bộ câu hỏi đơn giản, thuận tiện để bệnh nhân tự trả lời về các triệu chứng của mình trong vòng 7 ngày qua. Tổng số điểm được dùng để cung cấp thông tin cho bác sỹ chẩn đoán và khuyến cáo phương pháp điều trị đối với bệnh nhân. GerdQ giúp chẩn đoán chính xác, đánh giá tác động của triệu chứng và theo dõi đáp ứng điều trị.
  • Điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm Proton (PPI) trong vòng 7 đến 14 ngày ( PPI test ): Nếu với liều tiêu chuẩn hoặc liều gấp đôi tiêu chuẩn mà hết các triệu chứng thì được xác định là bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Người ta nhận thấy độ nhạy của PPI test ở những bệnh nhân đau ngực không do tim là 80%. Tuy nhiên nếu các triệu chứng không mất đi thì cũng không được loại trừ GERD. Vì GERD không chỉ liên quan đến bài tiết acid dạ dày do đó cũng không nên coi các thuốc PPI là nhóm thuốc duy nhất sử dụng trong điều trị. Khoảng 1/3 bệnh nhân nghi ngờ bệnh trào ngược dạ dày-thực quản là những người đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs). Khoảng 10% đến 40% bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản (GERD) không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) một phần hoặc toàn bộ. Thất bại với PPI 2 lần mỗi ngày thường gặp ở những bệnh nhân bị ợ nóng không đáp ứng với PPI một lần mỗi ngày, GERD kháng trị thật sự, rối loạn thực quản chức năng

Chẩn đoán cận lâm sàng

Do chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán vàng nào được áp dụng cho nên người ta dựa vào các phương pháp sau đây:

  • Chụp thực quản – dạ dày có cản quang:Trước khi có nội soi, chụp X quang thực quản là phương tiện duy nhất để chẩn đoán GERD.
  • Nội soi thực quản – dạ dày tá tràng:Nội soi là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược. Nội soi chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc thực quản như viêm thực quản, loét thực quản, barrett thực quản, phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét, các bệnh lý ác tính khác. Nội soi cũng là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho GERD

                                                                                                                                    Nội soi phát hiện trào ngược dạ dày thực quản

Nội soi được chỉ định ưu tiên cho những người có triệu chứng như nuốt nghẹn, nuốt đau, sút cân nhanh, xuất huyết tiêu hóa, gia đình có người bị ung thư, có bệnh lý dạ dày thực quản.

Có nhiều phân loại bệnh trào ngược dạ dày thực quản qua nội soi:

Hệ thống phân loại kết hợp đối với bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD, Combined Staging System);

Phân loại bệnh trào ngược dạ dày thực quản của Savary-Miller (GERD, Savary-Miller Classification) dùng để xác định mức độ nặng của viêm thực quản trào ngược;

Phân loại MUSE đối với viêm thực quản (MUSE Classification of Esophagitis);

Phân loại Hetzel;

Phân loại của Tytgat;

Phân loại nếp van dạ dày thực quản theo Hill;

Phân loại của Los Angeles: Đây là cách phân loại đơn giản đang được áp dụng nhiều nhất ở các nước trong thực hành lâm sàng. Ở Việt Nam phân loại Los Angeles đang được áp dụng rộng rãi nhất.

+  Độ A: Một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không dài hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của các nếp xếp niêm mạc.

+  Độ B: Một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc.

+  Độ C: Vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc nhiều nếp xếp niêm mạc, nhưng chỉ khu trú dưới 75 % chu vi niêm mạc thực quản.

+  Độ D: Vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75% của chu vi niêm mạc thực quản.

                                                                                                                                          Phân loại trào ngược dạ dày thực quản

Tổn thương niêm mạc được mô tả như một vết trợt ở biểu mô vẩy thực quản, có kèm theo hay không kèm theo xuất tiết.

  • Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM): Là kỹ thuật cho phép đánh giá áp lực trong lòng thực quản và áp lực các cơ thắt thực quản trên và dưới, từ đó cho phép đánh giá chức năng, hình thái vùng nối dạ dày- thực quản và nhu động thực quản. Chỉ định của phương pháp này là để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng trào ngược tại thực quản nhưng không đáp ứng với điều trị thử bằng PPI liều 2 lần / ngày và nội soi có hình ảnh bình thường.

                                                                                                                   Ảnh minh họa: Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM)

Chỉ định

Bệnh nhân có rối loạn nuốt nghi ngờ các rối loạn nhu động thực quản (ví dụ, co thắt tâm vị, thực quản Jackhammer, co thắt toàn bộ thực quản, v.v.) ; bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngoài thực quản ; trước và sau phẫu thuật cơ thắt thực quản dưới ; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI ; trên các bệnh nhân bệnh hệ thống (ví dụ, xơ cứng bì) có triệu chứng tại thực quản ; xác định vị trí cơ thắt thực quản dưới để phục vụ đo pH-trở kháng 24 giờ.

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai ; bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hợp tác được theo  hướng dẫn ; bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng ; bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản ; đang nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản ; hẹp thực quản hoặc bệnh lí mũi họng không đưa catheter vào được ; xuất huyết tiêu hóa trên ; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản).

  • Đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ: Kỹ thuật đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ được sử dụng để ghi nhận bằng chứng trực tiếp là các cơn trào ngược và đánh giá tính chất của các cơn trào ngược, phục vụ chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD).

Chỉ định

– Bệnh nhân GERD có triệu chứng không điển hình ; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI ; bệnh nhân có các triệu chứng ho kéo dài, đau ngực không rõ nguyên nhân hoặc các triệu chứng GERD ngoài thực quản khác kéo dài đã loại trừ nguyên nhân tim mạch, hô hấp.

– Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ khi ngừng sử dụng thuốc ức chế bơm proton (off PPI) 7 ngày cho những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình nhưng chưa có chẩn đoán xác định GERD, những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ trào ngược ngoài thực quản, những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn “ợ hơi trên dạ dày” (supragastric belching).

– Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ khi đang sử dụng thuốc ức chế bơm proton (on PPI) cho những bệnh nhân có GERD dai dẳng với triệu chứng GERD điển hình và đã có chẩn đoán xác định GERD trước đó.

Chống chỉ định

– Phụ nữ có thai.

– Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng.

– Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hợp tác được

– Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản ;  đang nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản ;  có hẹp thực quản hoặc bệnh lí mũi họng không đưa catheter vào được ;  xuất huyết tiêu hóa trên ;  xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản).

  • Đo điện thế của niêm mạc đường tiêu hóa trên:Kỹ thuật đo điện thế của niêm mạc đường tiêu hóa trên để đánh giá sự thay đổi khả năng dẫn điện của niêm mạc thực quản trong các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản.

Chỉ định

– Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình nghĩ đến bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản như: trào ngược, Nóng rát sau xương ức.

– Triệu chứng nghi ngờ trào ngược ngoài thực quản như: ho kéo dài đã được loại trừ bệnh lý hô hấp ;  đau ngực không do tim (đã được làm các thăm dò về tim mạch) ;  tổn thương nghi ngờ trào ngược trên nội soi tai mũi họng ; bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày thực quản.

Chống chỉ định

– Bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi đường tiêu hóa trên, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp hoặc có rối loạn nhịp tim.

  • PepTest:Test nhanh phát hiện pepsin trong nước bọt (PepTest) được sử dụng để phát hiện sự có mặt của pepsin trong mẫu nước bọt, qua đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán trào ngược dạ dày-thực quản thể ngoài thực quản. Pepsin là một enzym sinh ra do pepsinogen hoạt hóa dưới tác động của axit clohydric (HCl) trong dạ dày. Pepsin chỉ xuất hiện trong nước bọt khi có cơn trào ngược dạ dày-thực quản.

      Định lượng pepsin trong nước bọt thông qua xét nghiệm. Nếu pepsin Dương tính (+) tức     là dịch dạ dày đã xuất hiện ở miệng, chứng tỏ người bệnh bị trào ngược dạ dày thực quản.  Đo pepsin trong nước bọt để chẩn đoán trào      ngược ở những bệnh nhân không đủ điều kiện nội soi hoặc làm các phương pháp khác. Tại các quốc gia sử dụng PEPTEST tỉ lệ người bệnh dương tính với pepsin khá cao, từ 70-90%.

                                                                                                                                 Test nhanh phát hiện pepsin trong nước bọt (PepTest)

Chỉ định

– Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngoài thực quản từ 18 tuổi trở lên như: ho, rát họng kéo dài đã được loại trừ bệnh lý hô hấp; đau ngực không do tim;  nội soi tai mũi họng có kết quả nghi ngờ GERD ; bệnh nhân nghi ngờ GERD nhưng không thể thực hiện các kĩ thuật xâm lấn khác để chấn đoán như nội soi và đo pH trở kháng 24 giờ ; mổ cắt đoạn thực quản ; nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản ; hẹp thực quản ; xuất huyết tiêu hóa trên ; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; phụ nữ có thai ; có bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng ; có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hiểu được hoặc không làm theo hướng dẫn của nhân viên y tế ; bệnh nhân lơ mơ, suy giảm ý thức không thể phối hợp để thực hiện kĩ thuật.

Chống chỉ định

– Không có chống chỉ định cho bệnh nhân thực hiện kỹ thuật này.

  • Mô bệnh học:Qua nội soi thực quản người ta bấm sinh thiết vùng chỉ điểm tổn thương thực quản để làm xét nghiệm mô bệnh học. Nội soi sinh thiết được chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng GERD tại thực quản gây khó nuốt và khó chịu kéo dài.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các tổn thương thực quản không do GERD:

  • Chít hẹp thực quản
  • Bệnh túi thừa Zenkel
  • Loét dạ dày, hành tá tràng
  • Viêm thực quản do nấm
  • Viêm thực quản do hóa chất
  • Viêm thực quản do thuốc
  • Viêm thực quản do tia xạ
  • Chứng khó tiêu chức năng
  • Ung thư dạ dày
  • Bán tắc nghẽn đường tiêu hóa trên
  • Achalasia (co thắt tâm vị )

Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( GERD )

Mục đích của điều trị là làm giảm các triệu chứng trên lâm sàng, làm lành tổn thương tại thực quản, chống tái phát viêm thực quản và các biến chứng của bệnh.

  1. Điều trị nội khoa

Điều trị không dùng thuốc

Chế độ ăn uống, lối sống:

– Tránh dùng đồ ăn có thể gây triệu chứng ợ nóng ( các gia vị cay, chua, nóng quá như hạt tiêu, ớt, nước cà chua, nước cam, đồ chiên, xào, rán, đồ nướng, hành, nhiều chất béo, kẹo sôcôla). Tránh các đồ uống dễ gây trào ngược như rượu, bia, cà phê, nước có gas, bạc hà. Không ăn quá no nhất là buổi tối. Tránh ăn trước khi đi ngủ ít nhất là 2 đến 3 giờ. Tránh nằm ngay sau khi ăn, tối thiểu từ 30 phút đến 60 phút trở lên, không nằm nghiêng bên phải.

– Không nằm đầu thấp. Kê chân phía đầu giường cao từ 20-30 cm. Điều này tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản.

– Tránh uống nước quá lạnh, nước đá, ăn kem

– Uống nước ấm: Khi có cảm giác nghẹn họng, rát họng, buồn nôn, trào ngược thì uống một ít nước ấm. Phải uống từ từ cho đến khi hết cảm giác khó chịu đó.

–  Giảm cân nếu bị béo phì, không hút thuốc lá, thuốc lào

– Hạn chế hoặc tránh dùng các thuốc làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới như: thuốc giảm đau không steroid (NSAID), cortisol, thuốc chẹn canxi, thuốc ngủ, Theophylin, Anticholinergics, Progesterone.

– Không nên mặc đồ quá chật, ép bụng nhất là sau bữa ăn

– Đối với phụ nữ có thai bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản thì khuyến cáo bệnh nhân nên thay đổi lối sống, chế độ ăn uống trước tiên để tránh phải dùng thuốc.

Điều trị bằng thuốc

Mục đích điều trị GERD khi chưa có biến chứng là chỉ sử dụng thuốc an toàn với liều thấp nhất mà vẫn có thể cải thiện được triệu chứng trên lâm sàng.

  • Thuốc để giảm sản xuất axit

Các thuốc này được gọi là thuốc kháng thụ thể H2 bao gồm cimetidine, famotidine, nizatidine và ranitidine.

  • Các thuốc ức chế bơm proton ( PPI )

        Đây là các loại thuốc ngăn chặn sự sản xuất axit và chữa lành thực quản, là thuốc chẹn acid mạnh hơn thuốc kháng thụ thể H2 và cho phép thời gian để các mô thực quản bị tổn thương lành lại. PPI là lựa chọn hiệu quả nhất trong điều trị bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược (GERD) và trào ngược dạ dày thực quản không viêm (NERD). Các thuốc ức chế bơm proton được chỉ định dùng trước bữa ăn sáng ít nhất từ 30 phút đến 1 giờ. Đây là thời điểm thuốc có khả năng bất hoạt được bơm acid với tỷ lệ cao nhất khi mà bơm này đang trong trạng thái hoạt động.

      Có các loại thuốc ức chế bơm proton đang được sử dụng. Đó là omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole , pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole. Các thuốc PPI được khuyến cáo dùng tối thiểu trong 4 tuần đến 8 tuần. Trong các PPI thì Omeprazole và Rabeprazole là thuốc được lựa chọn hàng đầu do tính hiệu quả, an toàn, đặc biệt Rabeprazole ít phụ thuộc vào CYP2C19.

      Nếu các triệu chứng thực sự kháng lại liệu pháp điều trị thì có thể tăng liều hoặc thay thế PPI. Cả hai phương pháp đều có thể dẫn đến cải thiện triệu chứng và cả hai đều có hiệu quả tương đương.

  • Thuốc kháng acid và Alginate

      Thuốc kháng acid và Alginate ( Gaviscon) có thể giúp làm giảm triệu chứng của GERD từng đợt hoặc trong thời gian ngắn. Có thể sử dụng Alginate và thuốc kháng acid ở bệnh  nhân GERD có triệu chứng xẩy ra từng đợt hoặc sau các bữa ăn, lúc ngủ.

Túi acid : được hình thành khoảng 70 ml trong   vòng 15 phút và kéo dài đến 90 phút sau ăn. Có thể nằm dưới cơ hoành hoặc trên cơ hoành, tồn tại ở người bị TN DDTQ lâu hơn người bình thường. Thành phần Alginate: Bicarbonate ( sodium và calcium ) có vai trò trung hòa acid. Alginate tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc và cạnh tranh choán chỗ với túi acid dạ dày được hình thành sau khi ăn, tạo ra một lớp màng nhày ngăn không cho các thức ăn và dịch trào ngược lên thực quản, ngăn cản sự trào ngược axit và làm giảm các triệu chứng ợ nóng, ợ trớ và khó tiêu.

                                                                                                Thuốc kháng acid và Alginate ( Gaviscon) có thể giúp làm giảm triệu chứng của GERD từng đợt

  • Thuốc hỗ trợ kích thích nhu động ( Prokinetics)

      Một số thuốc hỗ trợ nhu động trong chức năng vận động thực quản có thể kể đến như: Domperidone, Metoclopramide, Itopride, Cisapride, Mosapride, Prucalopride, Acotiamide..

         Lý do dùng Prokinetics trong GERD: có thể tăng thanh thải acid thực quản, chồng lấp giữa GERD và khó tiêu chức năng khá phổ biến, làm trống dạ dày chậm ở bệnh nhân GERD, PPI có thể gây làm trống dạ dày chậm và đầy hơi.

  • Phối hợp thuốc

        Hiện nay điều trị GERD chủ yếu được khuyến cáo là sử dụng PPI. Tuy nhiên có thể phối hợp thuốc trong các trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Có thể phối hợp PPI và kháng thụ thể H2

                           PPI và Alginate ( ví dụ: Gaviscon, Gaviscon Dual Action)

                           PPI và Prokinetics ( ví dụ: Mosapride citrat ( Gasmotin)

  • Điều trị triệu chứng GERD ngoài thực quản

      Chủ yếu vẫn sử dụng PPI liều cao để điều trị Hội chứng trào ngược ngoài thực quản. Thời gian có thể kéo dài đến 6 tháng. Có thể kết hợp PPI với thuốc ức chế H2 nếu đơn trị liệu PPI không đáp ứng được ở một số trường hợp.

  • Điều trị nội soi can thiệp

     Các phương pháp điều trị nội soi can thiệp như: Nội soi ống mềm, đi qua đường miệng, không được coi là phương pháp thay thế đối với điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật truyền thống.

  1. Điều trị bằng ngoại khoa
  • Phẫu thuật: được chỉ định cho những bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thuốc lâu dài. Mục đích là phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu thực quản, làm tăng trương lực cơ thắt.
  • Thiết bị thắt thực quản bằng từ tính: (Magnetic esophageal sphincter device )

Thiết bị hoạt động bằng cách tăng cường LES với một chiếc nhẫn được làm bằng một loạt nam châm. Thiết bị Linx là một vòng hạt từ nhỏ xíu được quấn quanh mối nối của dạ dày và thực quản. Thu hút từ tính giữa các hạt đủ mạnh để giữ mối nối đóng lại để acid hồi lưu, nhưng đủ yếu để cho phép thức ăn đi qua. Các thiết bị Linx có thể được cấy ghép bằng cách sử dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Các biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản  

      Các biến chứng thực quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quản bao gồm viêm thực quản, loét thực quản, xuất huyết thực quản, dò thực quản, barrett thực quản, chít hẹp thực quản và ung thư thực quản .

Phòng ngừa bệnh trào ngược dạ dày thực quản

      Tránh bị tăng cân béo phì. Không nên mặc quần áo chật. Cần có lối sống lành mạnh cùng thói quen ăn uống điều độ. Không ăn quá no, không ăn nhiều vào ban đêm. Tránh các loại thực phẩm chiên rán, nướng, nhiều chất béo, đồ ăn có nhiều hành tây, tỏi. Không ăn thực phẩm và gia vị chua, cay, nóng như hạt tiêu, ớt. Không ăn kẹo socola. Không uống rượu bia, cà phê, nước có ga vì có thể làm bệnh trở nên trầm trọng hơn như gây ra ợ nóng, khó tiêu và làm giãn cơ thắt thực quản dưới.

Nguồn tham khảo: PKĐK Hoàng Long

Bài viết liên quan

SA TRỰC TRÀNG VÀ TUYẾN TIỀN LIỆT

Sa trực tràng và sa tuyến tiền liệt Sa trực tràng là tình trạng trực tràng lồi ra ngoài không đau qua hậu môn. Procidentia là tình trạng sa hoàn toàn toàn bộ bề dày của trực tràng. Chẩn đoán bằng cách kiểm tra. Người lớn thường phải phẫu thuật. Chỉ sa nhẹ, thoáng qua […]

Xem thêm

RÒ HẬU MÔN

Rò hậu môn Rò hậu môn là một vết rách cấp tính theo chiều dọc hoặc một vết loét mãn tính hình trứng ở biểu mô vảy của ống hậu môn. Nó gây ra cơn đau dữ dội, đôi khi kèm theo chảy máu, đặc biệt là khi đại tiện. Chẩn đoán bằng cách kiểm […]

Xem thêm

LỖ RÒ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Lỗ rò hậu môn trực tràng Đường rò hậu môn trực tràng là một đường ống giống như một đường ống với một lỗ ở ống hậu môn và lỗ còn lại thường ở da quanh hậu môn. Các triệu chứng là tiết dịch và đôi khi đau. Chẩn đoán bằng cách khám và soi […]

Xem thêm

HỘI CHỨNG LOÉT TRỰC TRÀNG

Hội chứng loét trực tràng Hội chứng loét trực tràng đơn độc là một rối loạn hiếm gặp liên quan đến việc căng thẳng khi đại tiện, cảm giác không được thoát ra ngoài hoàn toàn và đôi khi có máu và chất nhầy qua trực tràng. Nguyên nhân là do tổn thương do thiếu […]

Xem thêm

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Đánh giá rối loạn hậu môn trực tràng Ống hậu môn bắt đầu ở bờ hậu môn và kết thúc ở ngã ba hậu môn trực tràng (đường pectinate, đường nối da niêm mạc, đường răng giả), nơi có 8 đến 12 lỗ hậu môn và 5 đến 8 nhú. Ống tủy được lót bằng […]

Xem thêm