Tổng quan về bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) – Thực hành trong lâm sàng (Phần 1)

Thực hành trong lâm sàng (Phần 1)

Bài viết được đúc kết dựa trên kinh nghiệm thực hành lâm sàng và hoàn thiện bởi PGS.TS.TTND Nguyễn Duy Thắng – Viện trưởng Viện Nghiên cứu và Đào tạo tiêu hóa, gan mật.

Định nghĩa

Thực quản có vai trò rất quan trọng trong hệ tiêu hóa. Thực quản có hai chức năng chính: Vận chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày và ngăn chặn dòng chảy ngược bằng cơ thắt thực quản, góc Hiss.

Định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( Gastroesophageal Reflux Disease- GERD)

Cần phân biệt: Trào ngược dạ dày thực quản (GER): Là tình trạng sinh lý bình thường khi dịch dạ dày trào lên thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Là tình trạng dịch dạ dày trào lên thực quản có gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương thực quản, họng, thanh quản hoặc đường hô hấp.

Đồng thuận Montreal về bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

Theo định nghĩa Montreal thì Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD ) là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu và có / hoặc gây biến chứng.

Các chất dịch trong dạ dày như HCl, pepsin, dịch mật.v.v.. trào ngược từng lúc hay thường xuyên lên thực quản. Các chất dịch này kích thích niêm mạc thực quản, gây ra các triệu chứng và biến chứng của bệnh. Những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng có biến chứng như thực quản Barrett cũng được coi là GERD. Cho phép chẩn đoán GERD dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần, không cần qua các phương pháp nội soi, xét nghiệm. Những bệnh nhân có triệu chứng ợ hơi hay ợ chua cũng được xem là GERD.

                                                                                             Định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( Gastroesophageal Reflux Disease- GERD)

Dịch tễ

Tỷ lệ người mắc bệnh ở châu Âu khác nhau, từ 10 đến 30% dân số. Ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, từ 4 đến 18% và đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây. Nếu tính theo kết quả nội soi thì ở Mỹ là 15-20%, ở Trung quốc là 5% và Nhật bản là 15%. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về GERD, nhưng ước tính tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10 -15 % bệnh nhân được nội soi dạ dày thực quản.

Cơ chế bệnh sinh

Các yếu tố bảo vệ

Các cơ thắt thực quản

Bình thường dịch vị và các chất trong dạ dày không trào ngược lên thực quản được do bị ngăn lại bởi hai cơ thắt thực quản trên và dưới.

Cơ thắt thực quản trên ( UES): là một bó cơ ở đầu của thực quản. Các cơ của UES được nằm dưới sự kiểm soát có ý thức khi thở, ăn, và nôn mửa . Khi người ta nuốt thức ăn hay uống nước vào, cơ thắt thực quản trên giãn ra trong khoảng 0,2 giây sau đó co lại trong lúc nghỉ để chống trào ngược dịch và các chất trong dạ dày lên thực quản.

Cơ thắt thực quản dưới  ( lower esophageal sphincter -LES): là một bó cơ ở đầu thấp của thực quản, nơi nó gặp dạ dày. Các cơ LES không nằm trong sự kiểm soát tự nguyện. Trong quá trình tiêu hóa bình thường, cơ vòng thực quản dưới sẽ mở ra cho thức ăn đi xuống dạ dày và đóng lại để ngăn không cho thức ăn và dịch dạ dày có tính axit trào ngược trở lại thực quản. Cơ thắt thực quản dưới sẽ duy trì vùng áp lực cao hơn áp lực dạ dày tăng lên sau khi ăn để chống trào ngược. Khi nuốt thức ăn thì cơ thắt thực quản dưới sẽ giãn ra khoảng 2 giây và khi thức ăn đi qua khoảng 3-5 giây. Mức độ nặng của trào ngược dạ dày lên thực quản phụ thuộc vào rối loạn chức năng của cơ thắt thực quản dưới cũng như loại và lượng chất lỏng đi lên từ dạ dày và tác động trung hòa của nước bọt.

Khi nào trào ngược dạ dày thực quản? Khi một hoặc cả hai cơ thắt thực quản yếu đi thì sẽ xẩy ra tình trạng chất trong dạ dày sẽ trào ngược lên thực quản.

Cơ chế tự bảo vệ

Nhu động thực quản có tác động làm sạch acid. Khi nhu động yếu đi thì quá trình làm sạch acid sẽ kéo dài. Acid không được làm sạch sẽ gây nên viêm thực quản. Cơ thể con người cũng có cách để bảo vệ bản thân khỏi những tác động có hại của hồi lưu và acid. Đa số trào ngược không xẩy ra trong ngày khi người ta hoạt động ở tư thế thẳng đứng. Khi ngủ với tư thế nằm nên lực hấp dẫn không còn có tác dụng. Nuốt cũng sẽ bị ngừng lại. Việc tiết nước bọt cũng giảm xuống nhiều. Do đó trào ngược sẽ xuất hiện vào ban đêm và ở tư thế nằm nhiều hơn, nhất là nằm đầu thấp.

Sức đề kháng của niêm mạc thực quản

Người ta thấy có sự cân bằng giữa acid và base ở lớp niêm mạc thực quản. Khi lòng thực quản có acid thì dòng máu đến thực quản cũng tăng lên, mang đến nhiều oxy, các chất dinh dưỡng cùng HCO3- đến và mang đi H+ cũng như carbon dioxit giúp duy trì, căn bằng các yếu tố bảo vệ và tấn công ở niêm mạc thực quản.

Các yếu tố tấn công

Chất lỏng có thể làm nóng và làm hỏng lớp lót gây viêm thực quản. Chất lỏng trào lên thực quản thường chứa axit và pepsin được sản xuất bởi dạ dày. Chất lỏng trào ngược cũng có thể chứa dịch mật đã có sẵn tại dạ dày. Dịch mật này trước đó đã được trào lên dạ dày từ tá tràng. Axit được cho là thành phần nguy hại nhất của chất lỏng trào ngược lên thực quản. Pepsin và mật cũng có thể gây tổn thương thực quản, nhưng vai trò của nó trong viêm thực quản và hậu quả không rõ ràng như vai trò của axit.

 

Nguyên nhân trào ngược dạ dày thực quản

Cho đến nay nguyên nhân gây nên bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) chưa được biết đến một cách cụ thể rõ ràng. Người ta thường nói đến một số yếu tố nguyên nhân thường gặp sau đây:

  • Do giãn tạm thời, giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới:  Đây là cơ chế quan trọng nhất gây nên hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Áp lực cơ thắt thực quản dưới (LES) chủ yếu do cơ hoành duy trì. Áp lực lúc nghỉ khoảng 10 – 45 mmHg, cuối thì thở ra 4 – 6 mmHg, cuối thì hít vào 10 – 20 mmHg, hít gắng sức 50 -150 mmHg. Khi cơ thắt thực quản dưới bị suy yếu thì sẽ dẫn đến có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản.
  • Nhu động thực quản quá yếu: Không đủ sức để đẩy trở lại dạ dày các chất trào ngược lên thực quản.
  • Trào ngược tự do và trào ngược do bị stress : Cơ chế của trào ngược tự do hiện nay chưa rõ. Trào ngược tự do làm giảm pH thực quản nhưng không làm thay đổi áp lực trong dạ dày. Chỉ xẩy ra ở những bệnh nhân bị viêm thực quản nặng.Trào ngược do stress xảy ra khi có sự giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới và mở nhanh do tăng đột ngột áp lực ổ bụng ví dụ khi người bệnh cúi người, tập thể dục gập người nhanh, nín thở, ho, mặc quần thắt quá chặt.
  • Giải phẫu thực quản : Thực quản ngắn hơn bình thường, có khối u trong thực quản, sự di chuyển của cơ thắt thực quản dưới từ cơ hoành vào lồng ngực làm ngắn phần cơ thắt bên trong ổ bụng cũng gây ra hiện tượng giảm áp lực.
  • Một số yếu tố khác cũng hay được nói đến như : yếu tố gene gia đình; tăng áp lực trong dạ dày và ứ đọng thức ăn ; tăng áp lực trong ổ bụng ; do ăn uống có nhiều rượu bia, nước có gas, thuốc lá ; do dùng thuốc NSAID, steroid;  chậm làm rỗng dạ dày ; thoát vị hoành ; tình trạng tiết acid của dạ dày; H.Pylori và GERD; Túi Acid.

Triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Triệu chứng tại thực quản

Hội chứng trào ngược điển hình:

Ợ nóng ( Heart-burn )

Ợ nóng là cảm gíác nóng rát ở vùng ngực. Ợ nóng xuất phát từ sau xương ức lan lên cổ và họng. Đây là triệu chứng điển hình nhất của GERD. Chứng ợ nóng thường được miêu tả như là một cơn đau rát ở giữa ngực. Ợ nóng được mô tả như một cảm giác không thoải mái đằng sau xương ức, cảm giác nóng bỏng. Triệu chứng xuất hiện về ban đêm nhiều hơn ban ngày, tăng lên khi bệnh nhân ăn hoặc cúi gập người, ép bụng, nằm ngửa và giảm đi khi uống nước ấm và sữa. Nó có thể bắt đầu ở thượng vị hoặc có thể kéo dài ở cổ hoặc lưng. Đôi khi có thể đau rát hoặc đau tức, chứ không phải là như bị đốt. Đau nhức như vậy có thể giống với đau tim ( đau thắt ngực). Triệu chứng này xuất hiện ít nhất 2 lần trong 1 tuần. Triệu chứng tăng lên khi bệnh nhân nằm ngay sau khi ăn, vì lúc nằm không có ảnh hưởng của trọng lực nên trào ngược dễ dàng xảy ra hơn, và axit được đưa trở lại dạ dày cũng chậm hơn. Nhiều bệnh nhân bị GERD bị đánh thức ban đêm bởi các cơn ợ nóng do trào ngược. Các đợt ợ nóng có xu hướng xảy ra theo định kỳvà nó hầu như luôn luôn trở lại. Nguy cơ ung thư biểu mô thực quản tăng lên cùng với tần suất và thời gian ợ nóng ngày càng gia tăng.

Ợ trớ    

Ợ trớ là cảm giác có một dòng chảy của các chất ( thức ăn, dịch, acid …) bị trào ngược vào trong thực quản, miệng, hạ hầu. Ở hầu hết bệnh nhân GERD, thường chỉ có một lượng nhỏ chất lỏng tiếp cận thực quản, và chất lỏng vẫn còn ở đoạn thực quản dưới. Khoảng trên 90% chẩn đoán GERD trên lâm sàng dựa vào 2 triệu chứng này. Hội chứng trào ngược điển hình có thể được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng đặc trưng, không cần xét nghiệm chẩn đoán.

Đây là hai triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Các triệu chứng sau đây có thể gặp trong GERD:

  • Ợ chua và ợ ra thức ăn: Thường xuất hiện sau ăn và đặc biệt là nằm ngay sau ăn. Đây cũng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán GERD.
  • Nuốt đau và khó nuốt:Thông thường triệu chứng này ít gặp, chỉ gặp trong trường hợp niêm mạc thực quản bị tổn thương nặng.
  • Đau tức ngực:Đau ngực không do bệnh lý tim mạch là triệu chứng phổ biến và được coi là dấu đặc trưng, quan trọng ở những bệnh nhân GERD người châu Á. Người bệnh có cảm giác đau, co thắt ở vùng ngực. Lồng ngực như bị đè ép xuống, bó chặt lại, khó thở. Đôi khi có cảm giác đâm xuyên ra phía sau lưng, lên cánh tay nên rất dễ nhầm với triệu chứng bệnh tim mạch. Nguyên nhân của biểu hiện này là do axid trào ngược từ dạ dày lên thực quản đã kích thích vào đầu mút các sợi dây thần kinh trên niêm mạc thực quản gây nên cảm giác đau ở vùng ngực và người bệnh nhầm là bị đau tim. Đau ngực không thể phân biệt được do đau tim thiếu máu cục bộ, có thể do GERD.
  • Khó nuốt:Khó nuốt là một sự suy giảm về việc chuyển thức ăn từ miệng vào dạ dày. Triệu chứng khó nuốt là không phổ biến ở GERD.
  • Rối loạn giấc ngủ:Bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường kết hợp với rối loạn giấc ngủ. Nhiều người mắc bệnh GERD có triệu chứng vào ban đêm đánh thức họ khỏi giấc ngủ. Bệnh nhân bị chứng trào ngược acid uric trong thời gian ban đêm cũng có nhiều khả năng chịu các chứng bệnh liên quan đến giấc ngủ như mất ngủ, ngưng thở khi ngủ, mệt mỏi ban ngày và hội chứng bồn chồn. Khoảng 10% những người bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có triệu chứng ban đêm. Những người có các triệu chứng ban đêm thường có chất lượng sống tồi tệ hơn những người có các triệu chứng chỉ xảy ra vào ban ngày.

Triệu chứng ngoài thực quản

Cơ chế gây tổn thương ngoài thực quản:

  • Trực tiếp:

– Lượng dịch trào lên “ quá nhiều ”

– Do dịch mật kích thích / hút vào vùng hầu họng

  • Gián tiếp:

– Yếu tố thần kinh, kích thích ( hầu , họng – TQ) gây ho

– Tăng áp lực ổ bụng : gây GERD và vòng xoáy

  1. Biểu hiện đã được xác định có liên quan đến GERD

Ho mạn tính, hen phế quản, viêm thanh quản , triệu chứng đau ngực không do tim, bào mòn răng

  1. Biểu hiện nghi ngờ có liên quan đến GERD

Viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa hay tái phát,  xơ hóa phổi vô căn

  1. Các triệu chứng khác

Khàn tiếng, buồn nôn, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và cảm giác vướng ở cổ

 

Nguồn tham khảo: PKĐK Hoàng Long

 

Bài viết liên quan

Nghệ thuật phối hợp thuốc PPI trong các bệnh lý tiêu hóa và tim mạch

Kể từ khi thuốc ức chế bơm proton thế hệ đầu tiên được giới thiệu vào năm 1988, nhóm thuốc này đã trở thành lựa chọn đầu tay trong điều trị chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và những rối loạn liên quan đến việc tiết acid dịch vị. Hiện nay, nó còn […]

Xem thêm

TS.BS Lê Thị Tuyết Phượng: Vì sao trào ngược dạ dày thực quản lâu khỏi, nhanh tái phát?

PHẦN 1: TỔNG QUAN VỀ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Những người bị bệnh dạ dày lâu năm hẳn là quen thuộc với cái tên bệnh “trào ngược dạ dày thực quản”. Xin hỏi BS, bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường xuất hiện độc lập một mình hay đồng hành cùng […]

Xem thêm

TỶ LỆ CÁC BỆNH NHÂN MẮC CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN ( Gerd ) NGÀY CÀNG TĂNG CAO

Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) đang ngày một tăng lên tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc chẩn đoán chính xác bệnh lý này vẫn còn một số thách thức đặc biệt là trong các trường hợp triệu chứng không điển hình hoặc không đáp ứng với điều […]

Xem thêm

TỔNG QUAN BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN (GERD) 1.Nội dung 1.1. Thuật ngữ và ý nghĩa của hiện tượng trào ngược: Jacson mô tả loét thực quản từ 1924. Mallory – Weiss mô tả loét ở tâm vị do trào ngược dịch vị năm 1932 Winkelstein đưa ra khái niệm bệnh trào ngược dạ dày – […]

Xem thêm

Tổng quan theo dõi pH, Trở kháng thực quản

Tổng quan theo dõi Ph, trở kháng thực quản di động Walter W. Chan , MD, MPH, Harvard Medical School Theo dõi pH thực quản 24h di động có hay không đo trở kháng thực quản là phương pháp phổ biến nhất hiện nay để chẩn đoán trào ngược dạ dày- thực quản. Các chỉ định chính […]

Xem thêm